Abdominalschmerzen (Kind): Diagnose

Fälle und andere multimediale Materialien zum Lernen!
In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Universität Wien und deren Serviceeinrichtung
"Medical Media Services" finden Sie hier Lehrmaterial in Form von
Lehr-Krankengeschichten zum Thema "Peritonitis - Abdominelle Sepsis"!
Autoren: P. Götzinger, R. Exner

Abdominalschmerzen (Kind)

Häufigkeit

Häufig bei chronisch-rezidivierenden Bauchschmerzen nur in 5-10% der Fälle organische Ursachen

Einteilung 

• Akute Bauchschmerzen (s. a. Abdomen, akutes)
• Chronisch-rezidivierende Bauchschmerzen

Ätiologie

Oberbauchschmerzen

Entzündlich

zum Beispiel Hepatitis, Gastritis, Cholezystitis, Leberabszess, subphrenischer Abszess, Pankreatitis, atypische Appendizitis

Passagestörung

zum Beispiel Gallenkolik, Magenvolvulus

Extraabdominell bedingt

zum Beispiel Unterlappenpneumonie, Reflux-Ösophagitis, epigastrische Hernie, Pleuritis

Sonstiges

zum Beispiel Magen- und Duodenalulzera, Stauungsleber

Unterbauchschmerzen

Entzündlich 

zum Beispiel Appendizitis, Colitis ulcerosa, M. Crohn, Divertikulitis, Pyelonephritis, Zystitis, Peritonitis

Passagestörung

zum Beispiel inkarzerierte Hernie, Mekoniumileus, Hydronephrose, Nierenkolik, Invagination, Kolonpolypen, Bridenileus, paralyt. Ileus

Erkrankungen der Genitalorgane

zum Beispiel Hodentorsion, Eierstocktorsion, Salpingitis, Ovulationsschmerz

Variable oder diffuse Lokalisation

Entzündlich

zum Beispiel Enteritis, Yersiniose, Peritonitis 

Passagestörung 

zum Beispiel Missbildungen (Atresie, Stenose, Malrotation etc.), Volvulus, Briden, entzündliche Stenosen, Ileus, massiver Askaridenbefall 

Funktionell

zum Beispiel „Nabelkoliken“, Colon irritabile, chronisch-habituelle Obstipation, Abdominalmigräne

Allgemeinerkrankungen

zum Beispiel bauchferne Infektionen und Infektionskrankheiten (Tonsillitis, Meningitis, beginnende Mumps etc.), Myalgia epidemica, Purpura Schoenlein-Henoch, familiäres Mittelmeerfieber, hormonelle Störungen (Phäochromozytom, Karzinoid-Syndrom etc.), metabolische Störungen (diabetische Ketoazidose, Hypoglykämie, azetonämisches Erbrechen etc.) 

Sonstiges

zum Beispiel Nahrungsmittelallergie, adulter Laktasemangel, Simulation, vegetativ (Angst, Spannungszustände)

Anamnese

• Schmerzcharakter, -dauer und -lokalisation, Häufigkeit der Schmerzattacken
• Stuhlanamnese
• Schmerzauslösende Faktoren (z. B. bestimmte Nahrungsmittel, Defäkation, psychisch belastende Situationen etc.)
• Familienanamnese

Häufige Begleitsymptome 

Fieber 

Appendizitis, Enteritis, Peritonitis, Harnwegsinfekte, Unterlappenpneumonie, M. Crohn, Cholezystitis, abdominelle Abszesse, periodisches Syndrom (Migräne-Attacken mit Fieber)

Erbrechen 

Appendizitis, Enteritis, Invagination, Ileus, Peritonitis, Harnwegsinfekte, Nieren- und Ureterkoliken, Gallenkoliken, Purpura Schoenlein-Henoch, diabetische Ketoazidose, M. Crohn, Ulcus pepticum, Cholezystitis, azetonämisches Erbrechen, „Nabelkoliken“, Abdominalmigräne

Meteorismus 

Enteritis, paralytischer Ileus, Cholezystitis, adulter Laktasemangel, Trimenonkoliken, Colon irritabile

Diarrhoe 

Enteritis, M. Crohn, Colitis ulcerosa, adulter Laktasemangel, Colon irritabile

Blutige Stühle 

Enteritis, Invagination, Purpura Schoenlein-Henoch, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Kolonpolypen, Meckelsches Divertikel

Obstipation 

Appendizitis, Invagination, mechanischer und paralytischer Ileus, spastische Obstipation, chronisch-habituelle Obstipation, Ulcus pepticum

Diagnostik

Klinik

• Genaue Beobachtung des Kindes (Gesichtsausdruck, Abwehrmechanismen, Apathie, Körperhaltung, Vermeidung von Lagewechsel etc.)
• Sorgfältige körperliche Untersuchung inklusive rektaler Austastung, Temperaturmessung (rektal, axillär)

Labor

• Urinstatus
• Nierenparameter, Bilirubin
• Stuhldiagnostik, vor allem bei enteritischen Symptomen, evtl. Benzidinprobe
• Blutbild, Elektrolyte, CRP, BKS, Blutzucker, Blutgase, evtl. Transaminasen, Amylase, Serologie (Hepatitis, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter jejuni, Helicobacter etc.), Gerinnung, IHA (indirekte Hämagglutination), EMA
• Immunologie (spezielle Untersuchungen)

Röntgen

• Sonographie: wichtig bei Verdacht auf Appendizitis, Invagination, Nieren- und Gallenkoliken, Harnwegsinfekte
• Abdomen-Leeraufnahme: bei jedem akuten Abdomen
• Kontrastmittel-Untersuchungen: wichtig bei Verdacht auf M. Crohn, Colitis ulcerosa, Missbildungen (z. B. Harnwege)

Endoskopie

Eventuell mit Biopsie; indiziert bei Verdacht auf M. Crohn, Colitis ulcerosa, Ulcus pepticum, Kolonpolypen

Untersuchungen bei speziellen Indikationen 

Röntgenthorax, H2-Atemtest, Metaraminol-Test, Porphobilinogen im Urin etc.

Merke!

• Je jünger das Kind, desto uncharakteristischer die Symptomatik
• Je nabelferner und präziser die Schmerzlokalisation, desto wahrscheinlicher ist eine organische Ursache
• Bei rezidivierenden Bauchschmerzen mit Fieber immer chronisch-entzündliche Darmerkrankungen ausschließen!
• Sofortige Klinikeinweisung bei akutem Abdomen, Verdacht auf Appendizitis, Wechsel zwischen Koliken und Apathie beim Säugling (Invagination!)

Kurzbeschreibung wichtiger Differenzialdiagnosen

Appendizitis

Abdominalsymptome 

Zuerst meist unregelmäßige Schmerzattacken periumbilikal oder epigastrisch, dann kontinuierliche oder kolikartige Schmerzen im rechten Unterbauch

Begleitsymptome

Übelkeit, Erbrechen, Obstipation oder Diarrhoe, +/- Fieber

Lokalbefunde 

Abwehrspannung und Druckschmerz im rechten Unterbauch, Loslassschmerz, Verschwinden des rechten unteren Bauchhautreflexes, Zunahme der Schmerzen bei Hüpfen auf dem rechten Bein, bei Rektaluntersuchung schmerzhafte Resistenz tastbar

Diagnostik 

Blutbild (Leukozytose nicht obligat!), Entzündungsparameter, Urinstatus, Abdomensonographie

Komplikationen

Perforation (cave: plötzliche Schmerzfreiheit!), perityphlitischer Abszess, Peritonitis, Verwachsungen, chronische Appendizitis

Invagination

Abdominalsymptome 

Meist im 1. Lj. intermittierende kolikartige Bauchschmerzen mit Brechattacken, unterbrochen von symptomfreien Phasen, in denen das Kind erschöpft und verfallen wirkt

Begleitsymptome 

Kreislaufschock, Stuhlverhalt oder schleimig-blutige Diarrhoe

Lokalbefund 

Eventuell walzenförmiger Tumor im rechten Unter- oder Mittelbauch, bei rektaler Untersuchung oft Blut am Fingerling

Diagnostik 

Abdomen-Sonographie, Abdomen-Leeraufnahme

Harnwegsinfekte (Kind)

(s. dort)

Trimenon-Koliken

Symptome

In den ersten 3 - 5 Lebensmonaten krampfhaftes Anziehen der Beine, nicht unterbrechbares Schreien, vermehrter Windabgang

Lokalbefund

oft gespanntes, berührungsempfindliches Abdomen

Funktionelle Bauchschmerzen älterer Kinder („Nabelkoliken“, Colon irritabile)

Abdominalsymptome

Rezidivierende kolikartige Schmerzen periumbilikal bzw. im Kolonbereich, oft durch psychische Faktoren ausgelöst

Begleitsymptome 

Blässe, haloniertes Aussehen, Schweißausbruch, Erbrechen, bei Colon irritabile Diarrhoe (evtl. im Wechsel mit spastischer Obstipation)

Lokalbefund 

Abdomen meist weich, oft diffuser oder lokaler Druckschmerz (periumbilikal bzw. linker Unterbauch)

Diagnostik 

Ausschluss organischer Erkrankungen

Abdominalmigräne

Anamnese

oft Migräne in der Familie! 

Abdominalsymptome 

Paroxysmal auftretende, heftige, meist diffuse Schmerzen

Begleitsymptome

Blässe, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Diarrhoe

Lokalbefund

uncharakteristisch

Diagnostik

evtl. EEG

Purpura Schoenlein-Henoch

Abdominalsymptome 

Kolikartige Schmerzen, Ileussymptomatik durch Invagination möglich

Begleitsymptome

Petechiale Hautblutungen, blutige Stühle, blutiges Erbrechen, Arthritis, nephritische Hämaturie

Lokalbefund

diffuse Druckschmerzhaftigkeit, evtl. Abwehrspannung

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Pleuraerguss / -empyem: Diagnose

Pleuraerguss

Definition

Pathologische Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, die als Folge einer primär pleuralen oder sekundär bei einer pulmonalen oder extrapulmonalen Erkrankung auftreten kann.

Häufigste Ursachen 

• Herzinsuffizienz
• Pneumonie
• Lungenembolie
• Pleurakarzinose (besonders häufig bei Mamma- und Bronchuskarzinom)
• Tbc
• entzündliche Oberbaucherkrankungen wie subphrenischer Abszess und Pankreatitis
• Kollagenosen (Lupus erythematodes), akutes rheumatisches Fieber, rheumatoide Arthritis

Leitsymptome 

Zu Beginn atemabhängiger Schmerz, Schonhaltung, Pleurareiben, Husten, Fieber. Bei großen Ergüssen Dyspnoe, thorakales Beklemmungsgefühl, Zyanose

Diagnostik

• klinisch: aufgehobener Stimmfremitus, gedämpfter Klopfschall, aufgehobene Atemgeräusche
  
• Röntgen-Übersichtsaufnahme des Thorax
• Sonographie
• Probepunktion: aufgrund der chemischen Zusammensetzung (Eiweißgehalt, LDH) werden Pleuraergüsse in Transsudat (kardiale Dekompensation, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Atelektase) und Exsudat (Entzündung, Tumor) eingeteilt
• zusätzliche Untersuchungen im Punktat, Zytologie, Ausstrich, bakterielle Untersuchungen einschließlich Kultur und Untersuchungen hinsichtlich Tuberkulose (Ziehl-Neelsen-Färbung, Löwensteinkultur)
• bei unklarem Pleuraerguss: Pleurablindbiopsie, evtl. chirurgisches Vorgehen (Video-assistierte Thorakoskopie/VATS)

Pleuraempyem

Eitrig-trüb, zähfließend, oft übel riechend

Ursachen

Parapneumonisch, Komplikation nach thoraxchirurgischen Eingriffen oder wiederholten Pleurapunktionen

Symptome

Schlechter Allgemeinzustand, Fieber, Leukozytose und BSG-Beschleunigung

Diagnostik

siehe Pleuraerguss

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Panaritien: Diagnose

(siehe auch Nagel-, Nagelbetterkrankungen)

Panaritium

Definition

Akute unspezifische eitrige Entzündung an Fingern (einschließlich Nagelbett) und Hand infolge Wundinfektion, nach meist banalen Verletzungen. 

Formen und Symptome

Panaritium intracutaneum, Bulla infecta 

sichtbare Eiterblase in der Haut, vorwiegend am Endglied

Panaritium peri- und paraunguale (Paronychium)

Infektion rings um den Nagelwall nach Einrissen der Epidermis

Panaritium subcutaneum

subkutane Eiterung auf der Beugeseite des Mittel- und Grundgliedes; Fingerkuppenabszess = entzündeter Fingerkuppenraum. Pulsierender Spontanschmerz, Druckschmerz, evtl. dorsales Ödem

Sonderform

"Kragenknopfabszess"

sanduhrförmiger Abszess mit zwei Höhlen</p>

Panaritium tendinosum

Sehnenscheidenkanal und -sack betroffen:

• Finger gerötet und geschwollen
• Haut glänzend und gespannt
• dorsales Ödem
• erkrankter und benachbarter Finger zur Entlastung in mittlerer Beugestellung
• starker Bewegungsschmerz, lokale Druckschmerzhaftigkeit über der ganzen Sehne (Knopfsonde)

Panaritium articulare

Gelenkempyem:

• Hautrötung
• Gelenkschwellung
• Stauchungs-, Zug- und Bewegungsschmerz
• abnorme Aufklappbarkeit bei Gelenkzerstörung

Panaritium ossale

Osteomyelitis-Symptome, Aufhellungen im Röntgenbild, Sequesterbildung

Panaritium periostale

sub- und periostaler Abszess

Phlegmone

Definition

Flächenhaft fortschreitende eitrige Zellgewebsentzündung mit ödematöser Durchtränkung der Umgebung

Formen und Symptome

Subkutane Hohlhand-Phlegmone

zwischen Haut und Aponeurosis palmaris

Oberflächliche Hohlhand-Phlegmone

zwischen Aponeurosis palmaris und Beugesehne

Tiefe Hohlhand-Phlegmone

zwischen Beugesehnen und Interossalmuskeln

Thenarphlegmone

über den Adduktoren des Daumens

Hypothenarphlegmone

in der Kleinfingerballenmuskulatur: Rötung, Schwellung, kollaterales Handrückenödem, Druckempfindlichkeit

Interdigitalphlegmone

in den Interdigitalräumen

so genannte V-Phlegmone

Sehnenscheidenphlegmone des Daumens oder Kleinfingers mit Übergreifen auf die andere Seite

Unterarmphlegmone

im Paronaschen Raum: Durchbruch der Eiterung in den Faszienraum des Unterarmes, Beugestellung aller Gelenke

Handrückenphlegmone

in Unterhaut, Fettgewebe und zwischen den Handrückenfaszien

Dorsale Fingerphlegmone

über der Strecksehne des Mittel- und Grundgliedes

Furunkel

In den behaarten Hautpartien des Fingerrückens  (siehe Abszess)

Zusätzliche Diagnostik

Temperaturkontrollen, Blutbild (Leukozytose), Wundabstrich, Röntgenbild, Blutzucker

Komplikationen

fortschreitende Eiterung in tiefere Gewebeschichten, Verbindung zu tiefen Eiterherden
Übergreifen der Eiterung auf Sehnen, Gelenke und Knochen, Einbruch in die Hohlhand- und Vorderarmräume
Lymphangitis und -adenitis, besonders nach Bissverletzungen bis zur Pyämie mit septischer Metastasierung

Eingewachsener Zehennagel

Häufigste Erkrankung des Zehennagels. Entsteht, wenn ein Missverhältnis zwischen breiter Nagelplatte und zu schmalem Nagelbett vorliegt.
Auslösende Ursachen: falsches Abschneiden der distalen Nagelecken, enge Schuhe oder Hyperhidrosis pedum.

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Diabetisches Fußsyndrom DFS (Diabetischer Fuß): Diagnose

Definition
Infektionen, Ulzerationen und/oder Destruktionen tiefen Gewebes beim Diabetiker, die mit neurologischen Auffälligkeiten und verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) in der unteren Extremität einhergehen.

Ätiologie

Diabetische Neuropathie (Polyneuropathien)
führt zu Verlust der Schmerz-, Druck- und Temperaturwahrnehmung (dies lässt schädigenden Stimuli oder Traumen freien Raum, was Ulkus bewirken kann) bzw. Störung der Propriozeption (Tiefensensibilität = Wahrnehmung der Stellung und Bewegung des Körpers im Raum, Muskelspannung, Gelenkstellung etc.; dies führt zu Atrophie und Schwäche der kleinen Fußmuskeln und zu einer veränderten biomechanischen Belastung des Fußes).

Diabetische Angiopathie (Zirkulationsstörungen)
führt zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die peripher arterielle Mangeldurchblutung (pAVK) spielt als klassische Makroangiopathie bei ca. 1/3 der Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom eine Rolle. Die immer wieder zur Diskussion gestellte Mikroangiopathie des diabetischen Fußes spielt nach derzeitigem Wissensstand keine Rolle in der Entstehung des Fußsyndroms.
Kleine Traumen oder Verletzungen können ein schmerzhaftes, rein ischämisches Fußulkus nach sich ziehen. In Verbindung mit der diabetischen Neuropathie (Verlust der Schmerzwahrnehmung) können sich unbemerkt Ulzera entwickeln (z.B. plantar bei Druckstellen im Schuh).

Trauma Banale Verletzungen durch barfuß gehen, Fußpflege (Hühneraugen), schlechtes Schuhwerk (Blasen), Steinchen im Schuh, Nagel im Schuh, Verbrennungen z.B. durch zu heißes Fußbad, Stürze, Unfälle usw. werden bei Neuropathie oft gar nicht wahrgenommen.</p> Infektion Infektionsorte meistens Plantarulzera (d.h. Belastungsulkus, Mal perforans) oder interdigitale Ulzeration, verursacht durch Mazeration, die sich via Weichteilentzündung in die plantare Oberfläche ausbreitet, Pilzinfektionen als Eintrittspforte für schwerere Infektionen gestörte Biomechanik eingeschränkte Gelenkmobilität, Knochenvorsprünge, Fußdeformität/Osteoarthropathie, Kallus sozio-ökonomischer Status (als Risikofaktor) niedrige soziale Stellung, schlechter Zugang zu Gesundheitsleistungen, fehlende Compliance, Vernachlässigung, niedriger Bildungsgrad Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist ein vielseitiges Krankheitsbild, das von einfachen, oberflächlichen Ulzerationen bis zur Phlegmone des gesamten Vorfußes oder Unterschenkels reichen kann. Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Infektion sind die wesentlichen Ursachen für das diabetische Fußsyndrom. Durch seine hohe Prävalenz und durch die häufig durchgeführten Amputationen stellt es ein gesundheitspolitisches Problem ersten Ranges dar.
	Drucknekrose und Ulzeration
	Infektion mit gasbildenden Keimen – Indikation zur primären Amputation

Symptome

• Ulkus oder Ulzera unterschiedlicher Form und Größe
• Ulkusgrund oft nur schwer feststellbar (Sonde), schmierig belegt (Sekundärinfektion) oder trocken nekrotisch (schlechte Heilungstendenz)
• häufig (auch bei tiefen Fußinfektionen) geringe Symptomatik; schwere Zeichen einer Infektion (Fieber, ausgeprägte Leukozytose, erhöhtes CRP oder hohe BSG) können fehlen
  
• Weichteilinfektion (durch die klassischen Zeichen wie Rötung, Schwellung und Ödembildung sowie Eiter und Wundsekret zu erkennen)
• Neuro-Osteoarthropathie
• Osteomyelitis

Klinisch zeigt sich die peripher arterielle Mangeldurchblutung durch einen kühlen, schlecht durchbluteten Fuß, der blass ist und auch livide verfärbt sein kann.
Die klassische Symptomatik der Claudicatio intermittens und der Ruheschmerz kann bei fortgeschrittenem Stadium allerdings fehlen, da praktisch immer gleichzeitig eine Neuropathie mit einem Verlust der Schmerzempfindung entsteht.
Bei der Palpation der Fußpulse findet man aufgrund der höher sitzenden Stenosen meist keine oder nur sehr schwache Fußpulse.
Kommt es zu einer relevanten Mangeldurchblutung, entwickeln sich im Rahmen der Makroangiopathie klassischerweise akrale Läsionen.
Hypertonie, Rauchen und Dyslipidämie verstärken das Risiko für diese makrovaskulären Veränderungen.

Diagnostik

• Fußskelettröntgen
  
• Ermittlung des Dopplerindex
• Duplex-Sonographie
• Angiographie
• Labor (Diabetes mellitus!): BSG, erhöhtes CRP sowie erhöhte Blutzuckerwerte bzw. HbA1c
• stumpfe Sondierung bis zum Knochen
• Knochenbiopsie (beweisend für das Vorliegen einer Osteomyelitis)
• Bakterienkultur aus tiefem Gewebe
• Magnetresonanzuntersuchung (MRI)

Das diabetische Fußsyndrom ist epidemiologisch und klinisch betrachtet eine sehr wichtige Diagnose bei Patienten mit Diabetes mellitus. Durch die Folgen des nicht rechtzeitig diagnostizierten und unzureichend behandelten "diabetischen Fußes" entstehen durch den Verlust der unteren Extremität bis zum Oberschenkel hin großes menschliches Leid und hohe medizinische Behandlungskosten. Rechtzeitige Diagnose einer Osteitis oder einer Osteomyelitis ist wichtig, da bei einer Chronifizierung eine Resektion des Knochens oder manchmal auch eine Amputation des Knochens notwendig wird.

Kriterien für die Diagnose einer Osteomyelitis

Bei Zutreffen von mindestens drei dieser Kriterien ist bei einem Ulkus eine Osteomyelitis zu vermuten:

• Zellulitis
• probing to bone (mit einer Knopfsonde ist der Knochen zu erreichen)
• positiver Wundabstrich vom Wundgrund
• radiologischer Hinweis für Osteitis (konventionell oder MRT)
• histologische Bestätigung

Die regelmäßige Fußuntersuchung - bei niederem Risiko zumindest einmal jährlich, bei höherem Risiko öfters - stellt daher eine entscheidende Säule in der Prophylaxe dar.

T. Pieber, Antibiotika Monitor 1/2/2001

Komplikationen

• Infektion des Ulkus
• Charcot-Fuß (beim Vollbild des Charcot findet man makroskopische Knochen- und Gelenksveränderungen sowie Subluxationsstellungen und Dislokationen)
• Sepsis
• Amputation (hoher Prozentsatz!) und alle damit zusammenhängenden Komplikationsmöglichkeiten und Folgen (Immobilität!)
• Komplikationen von Seiten der diabetischen Grunderkrankung (z.B. kardiovaskulär)

W. Graninger, Antibiotika Monitor 1/2/2001  

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